Traitement antiplaquettaire et concept de « résistance » biologique
Conséquences cliniques de cette variabilité de réponse biologique
Mécanismes de cette variabilité de réponse aux antiplaquettaires
- Une origine génétique reliée à certains variants des récepteurs plaquettaires ou de ceux impliqués dans le métabolisme de ces traitements à l’origine d’une trop faible disponibilité du métabolite actif.
- Des facteurs métaboliques : diabète, obésité…
- Des facteurs plaquettaires : hyper réactivité, augmentation du turn-over plaquettaire.
Toutefois, ces mécanismes en cause restent à ce jour mal élucidés et probablement multiples. Des facteurs de risque de mauvaise réponse au traitement ont pu être identifiés dans les différents registres cliniques, pour le clopidogrel comme illustré sur le tableau : Diabète, obésité, âge élevé, contexte clinique instable de type syndrome coronarien aigu, fraction d’éjection abaissée.
Etude | Patients | Test plaquettaire | Facteurs |
---|---|---|---|
Hochholzer et al. JACC 2006 | Stenting Coronaire | Agrégation àl’ADP | Age, IMC élevé, Diabète, Fraction éjection basse |
Marcucci et al. Atherosclerosis 2007 | Stenting Coronaire | Agrégation àl’ADP | Diabète, Fraction éjection basse |
Marcucci et al. Atherosclerosis 2007 | Syndrome Coronarien Aigu | Agrégation àl’ADP, Test VASP | Age, IMC élevé, Diabète |
Buonamici et al. JACC 2007 | Stenting Coronaire | Agrégation àl’ADP | Age, Diabète, Fraction éjection basse, syndrome coronarien |
Blinden et al. JACC 2007 | Stenting Coronaire | Agrégation àl’ADP | Diabète |
Perspectives
Les données actuelles semblent relier le niveau de réponse aux antiplaquettaires à l’incidence des événements ischémiques de nos patients. Il semble toutefois prématuré de conseiller (pour l’instant peut-être…) l’utilisation de tests plaquettaires en dehors de certaines situations à risque (stent actif, syndrome coronarien aigu…) et dans des « mains habituées » à la réalisation de ces tests et à l’interprétation de leur résultats. Compte tenu des différents tests disponibles et des définitions utilisées pour définir la non réponse, nous devons trouver une définition admise par tous et utilisable en pratique clinique. Cela pourra être facilité par l’arrivée de nombreux tests « minute » plaquettaire, qui s’ils sont validés pourront être utilisés aussi bien en salle de cardiologie interventionnelle qu’en consultation. Enfin, la preuve qu’en adaptant le traitement de nos patients sur la base de ces tests plaquettaires, nous améliorons leur pronostic, devra être apportée. Ceci a été suggéré pour la première fois dans une étude avec le test VASP [5] et sera à l’étude dans plusieurs essais multicentriques dont l’étude française ARCTIC menée par le professeur Gilles Montalescot de la Pitié Salpétrière.
Conclusion
[1] Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001 ; 345:494-502.
[2] Gurbel PA, Becker RC, Mann KG, Steinhubl SR, Michelson AD. Platelet function monitoring in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2007 ;50(19):1822-34.
[3] Cuisset T, Frere C, Quilici J, Morange PE, Nait-Saidi L, Carvajal J, Lehmann A, Lambert M, Bonnet JL, Alessi MC. Benefit of a 600 mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST elevation Acute Coronary Syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2006 ;48:1339-45.
[4] Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM ; the TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2007 ;357(20):2001-15.
[5] Bonello L, Camoin-Jau L, Arques S, Boyer C, Panagides D, Wittenberg O, Simeoni MC, Barragan P, Dignat-George F, Paganelli F. Adjusted clopidogrel loading doses according to vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index decrease rate of major adverse cardiovascular events in patients with clopidogrel resistance : a multicenter randomized prospective study. J Am Coll Cardiol. 2008 ;51(14):1404-11.